尹时华医生的科普号

1.双侧非对称性耳鸣如果一侧耳鸣对患者影响不重要，则不需要双侧掩蔽，但必须明确该侧耳确实可忽略。在进行掩蔽治疗时，需要询问患者掩蔽时是否听见耳鸣，在哪边听见？2.高频听力损失如果使用宽频带噪声掩蔽，则由于中低频成分过多，患者容易拒绝比耳鸣更不愉快的中低频音。解决这一问题的办法是使用有针对性的窄带噪声。3.音调漂移由于在治疗过程中会出现两种情况：1)耳鸣音调漂移。2)由于能对耳鸣进行有效的治疗，使得治 疗前次要的音调变为主调。 对许多耳鸣患者应保持长时期的耳鸣音调的测试，尤其是在治疗期间关注患者耳鸣音调的变化。4.医患关系耳鸣治疗需要持久，医生和患者需密切配合，共同努力。患者应有良好的依从性，遵守医生对治疗方案所做的规定。而医生应以认真、负责的精神，关心体贴的态度，取得患者的信任，使之能主动的配合治疗5.对侧掩蔽一侧给掩蔽时，双侧耳鸣患者有两种反应类型：1)采用单侧掩蔽时，既产生对侧也产生同侧掩蔽效应。2)仅产生同侧掩蔽效应。在临床中对侧掩蔽通常存在，应该测试对侧掩蔽的可能性，并在适当的时候使用。如一侧全聋耳的耳鸣患者，应该对对侧掩蔽效果进行测试，在这种病例中对侧掩蔽是十分需要的。6.掩蔽强度在有效的最低强度掩蔽声作用后，会经历一个短时的残留抑制效应。但是有研究表明强度大的掩蔽声并不产生更大的残留抑制效应，反而会使患者感到掩蔽声太响出现厌烦，或产生不适感放弃治疗。因此不能为追求残留抑制效应而过分加大掩蔽声强度。

耳聋临床有很多种分类方法，常见有如下几种：一、突发性耳聋 突发性聋又称特发性暴聋，是指听力突然减退，1～3日即可达到耳聋最高峰乃至全聋。大多数为单耳发病，多由全身或局部因素所引起的一种感觉神经性耳聋，少部分病人伴有头晕。[临床表现]1．耳聋：听力突然明显减退(多为单侧耳)，大部分病人伴有耳鸣，部分病人有耳内发闷、胀满及阻塞感。2．发病原因：多数病人无明显发病原因，不少是发生在睡眠当中，于起床时自感耳鸣、耳聋。一些病人有较明显的劳累、情绪过于激动、精神紧张及感冒病史，这些可能与发病有一定关系。3．眩晕：有一少部分病人有耳聋同时伴有眩晕，自觉有旋转感，常伴恶心、呕吐，多于发病一周左右眩晕减轻，耳鸣、耳聋无好转，伴有眩晕者听力损失多较重，也不容易恢复。[诊断]1．听力突然明显下降，以单侧耳聋多见，部分患者可伴眩晕，电测听检查为感音性耳聋。2．鉴别：单纯的突发性耳聋病较易诊断，由于症状突然发作，听力损失明显，多为单耳发病，故不容易与其它耳聋相混；但如果伴有眩晕的病人则应与很多病相鉴别，此时应及时到医院请专科医生检查，因为鉴别眩晕症状，需要借助于各类仪器，所以不是病人自己能够办到的。[治疗]突发性耳聋治疗越早效果越好，发病一周内开始治疗者80％以上可以恢复或部分恢复听力，发病两周后再治疗效果就差一些。有资料表明，发病超过一个月，听力已经基本定型，治疗的效果就会大打折扣。有的患者因为没有及时治疗而变成了永久性耳聋。所以应将突发性耳聋作为急症对待。药物治疗：低分子右旋糖酐，扩张血管（钙通道阻滞剂，组胺衍生物，活血化淤中药），抗血栓形成及纤维溶栓剂（东菱克栓酶，尿激酶），维生素，改善内耳代谢药物（都可喜等），糖皮质激素等；中医中药如复方丹参等. 对耳鸣、眩晕的病人应给予镇静剂.理疗及针灸：高压氧、耳周穴位注射等外科治疗：鼓室内药物注射，带蒂颞肌瓣营养内耳等药物性耳聋治疗应早期进行，以神经营养药物为主，如维生素A、复合维生素B、ATP、辅酶A、高压氧等，中药苍术、生地、枸杞等对内耳亦有一定的保护作用。早期轻度中毒者，听力多可恢复，对于中毒时间较久的耳聋，一般治疗方法无明显效果，可选配适宜的助听器或行人工耳蜗植人后进行听觉语言康复。预防方面可行耳毒性药物敏感个体基因检测，筛查耳毒性药物敏感人群；避免耳毒性药物的使用。噪声性耳聋噪声性耳聋目前西医尚无有效治疗方法。应用扩血管药后养神经药及促进细胞代谢药物可能有一定帮助，但一般效果不明显。听力损伤严重者可选配助听器或行人工耳蜗植入术。最重要的是一旦确诊，尽快调离噪声工作环境，或改善工作环境的噪音污染，佩带防噪音耳塞及噪音检测仪。老年性聋可以佩戴助听器，保守治疗以营养神经改善微循环为主。听力稳定着可根据感应神经性聋治疗。全身系统性疾病，传染病源性聋引起的耳聋针对病因治疗，保持残余听力，可行扩张血管，改善内耳代谢药物等治疗。创伤性聋创伤性聋多为传导性聋，尽量恢复和重建声音传导系统，可行手术治疗。自身免疫性聋环磷酰胺、强的松龙等免疫抑制剂疗效较好，但停药后可复发。再次用药仍有效。人工耳蜗植入术感音神经性耳聋的治疗一、药物治疗：因为感音神经性聋的致病原因较多，机制与病理改变不尽相同，故讫今尚无一个简单有效、适用于任何情况的药物与治疗方法。目前多在排除或治疗病因性疾病的同时，宜早选用血管扩张剂，降低血液粘稠度的药物、维生素B族、能量制剂，以及必要时在一定期间内应用类固醇激素等进行治疗。如罂粟碱、肝素、654-2、氢麦角碱、地巴唑、川芎嗪、葛根黄酮等血管扩张剂口服或注射。维生素B1、B6、B12，三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C、低分子右旋糖酐，碳酸氢钠，高压氧等治疗，药物治疗无效者可配助听器。二、助听器：是帮助聋人听取声音的扩音装置。它的主要由微型传音器、放大器和耳机、耳模、电源等组成。助听器种类很多，单供个体用者就有气导和骨导、盒式和耳级式（包括眼镜式、耳背式、耳内式），单耳与双耳等助听器，需经耳科医生或听力学家详细检查后才能正确选用。一般讲，语频平均听力损失35—85dB者可使用，若两耳损失程度大体相同者可用双耳助听器或将单耳助听器轮换戴在双耳。若双耳听力损失程度差别较大，但都不超过50dB者，宜给听力较差耳配用；若一耳听力损失超过50dB，则应给听力较好耳配戴助听器。此外，还应考虑听力损害的特点，例如助听器应该用于语言识别率较高，听力曲线平坦，骨气导间隙较大或动态听力范围较宽的耳。传音性聋应用气、骨导助听器均可，外耳道狭窄或有炎症等患者只能用骨导型助听器。感音神经性聋者多用气导型。有重振者需配用具备自动增益控制或自动重振控制装置的助听器。三、人工耳蜗植入：又称电子耳蜗。适用于中青年双侧极度耳聋，使用高功率助听器无效，耳内无活动性病变。X线断层拍片或CT检查证明内耳结构正常，耳蜗电图无反应，鼓岬或圆窗电刺激可诱出脑干反应者。先天性耳聋的治疗先天性耳聋可分为遗传性和非遗传性两大类。又可分为传导性、感音神经性和混合性三类。1、先天中耳畸形应行手术矫治，手术时机最好在15岁以上进行；2、先天感音神经性聋病变为不可逆性，无有效药物或手术矫治方法；①先天聋儿应做到早期发现、早期诊断；②聋儿无论年龄大小，一旦被发现确诊，有残余听力者应尽早戴助听器，进行听力言语康复训练。③双侧极度耳聋者若有条件者可行人工耳蜗植入传导性耳聋又称传音性耳聋，由耳廓到中耳甚至内耳的病变均可引起，常见疾病有：1、（常见传导性聋）：由耳廓到中耳病变引起①耳郭畸形或缺失②外耳道堵塞③鼓膜穿孔④鼓室病变：鼓室外积液、积脓，听骨链粘连、硬化，听骨链断裂等常见传导性耳聋大多数是可以手术治疗的，如取出外耳道异物、听骨链重建、振动声桥、鼓膜修补、耳廓再植等，目的就是恢复声音的正常传导途径，均可使听力得至部分或完全恢复。随着各种助听器的出现，不宜手术者可选择佩带助听器。2、（非常见传导性聋）：由内耳病变引起梅尼埃病、上半规管裂隙综合症耳硬化症耳硬化症是一种常染色体显性遗传疾病，好发于20~40岁,女性多见，孕妇可加剧进展病因：与维生素、遗传因素、代谢障碍导致骨迷路营养障碍有关，其典型的病理组织学改变为骨迷路原发灶性海绵状变性，进而骨质吸收或硬化。临床表现：1、双耳进行性听力下降 2、低调耳鸣 3、出现Willis误听 4、眩晕 5、家族史6、听力学特点：早期为传导性聋，晚期可出现混合性或感音神经性聋；Gelle试验(﹣)提示足板硬化固定；可在2KHz处出现Cahart切迹。分型w 按病灶累及部位1、镫骨性耳硬化：病变位于前庭窗，病灶好发部位为前庭窗前区和圆窗边缘2、耳蜗性耳硬化：病变位于迷路或内听导，引起听觉感受器或听神经病变w 按病灶累及范围 ：Portmann 4型1型：耳硬化早期，仅有镫骨前方韧带硬化2型：前庭窗前区3型：前庭窗其他区4型：底板全部发生硬化病变或呈阻塞型w 按是否出现临床症状1、临床耳硬化：镫骨固定而出现临床症状2、组织学耳硬化：终身无自觉症状，仅见于尸解病理学检查，白人8~10%，而临床耳硬化仅占其中12%w 按影像学（CT）表现1、窗型：累及卵圆窗和圆窗， CT表现为卵圆窗消失，硬化骨质代替2、窗后型：累及骨迷路包括耳蜗、前庭和半规管， CT表现为围绕耳蜗的低密度晕圈治疗(1)药物治疗 氟化钠抑制海绵化病灶内水解酶及蛋白酶活性、减少破骨细胞吸收、促进成骨细胞形成，减慢或终止耳硬化进行性听力下降。研究表明氟化钠45mg/d或更少不会增加骨质形成，只涉及酶的活性，认为适量氟化钠（15~45mg/ d）能阻止耳蜗变性而不致加重镫骨固定。 1、成人重度耳蜗型或经证实为Schwartze征阳性者氟化钠45mg/d,5d/w,持续6~8m2、已手术且伴随进行性耳蜗症状者氟化钠20mg/d，2y(2)手术治疗1、单纯开窗术2、镫骨撼动术3、镫骨抬提高术4、镫骨足板大孔开窗术（LFT）为全镫骨切除术：足板全切或切除范围大于足板的1/2多用于Portmann1、4型，1型为耳硬化早期，仅有镫骨前方韧带硬化在切除镫骨时易连同底板同时切除，造成底板大孔状态;4型为底板全部发生硬化病变而坚厚或呈阻塞型很难钻一小孔，故须首先钻一小孔然后用小钩针向外挑开硬化灶扩大窗孔，也易造成底板大孔状态5、赝复物替代镫骨足板小孔开窗术（SFT）Portmann2、3型硬化程度适中，钻孔时底板不易破裂，故易保持小孔状态6、激光足板切除术7、微创无赝复物镫骨成形术振动声桥植入适应症：-中度到中度感音神经性聋患者-传导性或混合型耳聋患者-外耳或中耳畸形的患者（如小耳畸形、外耳道闭锁、中耳发育不全等）-多次中耳手术，听力仍改善不大的患者-中耳炎导致听力下降的患者手术：-感音神经性聋患者，砧骨振动成形术传导声音也能为受损内耳提供放大增益-传导性聋可根据情况行镫骨振动成形术或卵圆窗、圆窗振动成形术-混合性聋可根据情况行圆窗振动成形术或联合人工听骨振动成形术。

人工耳蜗手术的适应症： 双侧重度或极重度感音神经性聋。纯音测听平均听力损失≥70分贝；听觉脑干诱发电位≥100分贝。 医学检查无手术禁忌症，耳蜗发育基本正常，无蜗后性病变，精神智力及行为发育正常。 患者或家长对人工耳蜗有正确的认识和适当的期望值。人工耳蜗的禁忌症：１、耳蜗及听神经因素：从影像学度认为，人工耳蜗植入手术的相对禁忌证为耳蜗完全缺失和内听道严重狭窄。一般认为内听道小于2毫米时是人工耳蜗植入的禁忌证，这是因为内听道缺乏听神经和前庭神经。 ２、中耳感染因素：对于化脓性中耳炎病人，电极植入时会把感染灶带入内耳。如果要植入人工耳蜗，首长要将中耳炎病彻底清除干净。 ３、耳蜗骨折：耳蜗骨折很可能会损伤听神经，使人工耳蜗植入无效。 ４、精神病患者：电刺激可能会刺激大脑皮层，因此精神病是人工耳蜗植入手术的禁忌证。 ５、其它外科常规手术禁忌证，也不考虑人工耳蜗植入。

有的患者耳鸣迁延不愈、甚至反反复复，到底是耳鸣压根就治不好，还是治疗方法有问题？首先说说耳鸣到底治不治得好。对于找得到病因的耳鸣，一般对因治疗后，耳鸣即可缓解；对于找不到原因的耳鸣，就要通过药物、声治疗、认知行为疗法等手段，尽可能减少耳鸣声对患者的影响，使之重获健康的生活状态。因此，面对慢性耳鸣，患者要认识到以下几点，防止耳鸣迁延不愈：①耳鸣与耳聋不能等同，二者没有直接关系，“久鸣必聋”的说法不够科学。患者得了耳鸣，不要过度担心自己会不会耳聋。②患者不必过度纠结于自己是不是神经性耳聋，这只是一个学术概念，对于治疗本身来说意义不大。耳鸣可以是神经性原因引起，也可能是其他原因甚至无因可寻，过度关注反倒造成精神紧张。③保持自己对待疾病的良好心态，及时调整情绪，对耳鸣的治疗是可以加分的。不要把自己吓到了，而是要及时就医，积极听取医生的专业意见建议。由此可知，有的慢性耳鸣患者之所以病情迁延不愈，有可能是对疾病认识不够或者生活方式的问题。比如对耳鸣认识不清，导致情绪起起伏伏；或者过度疲劳、睡眠不好、压力过大等，导致精神紧张、心理压力过大，耳鸣就会出现恶性循环的状态：耳鸣→心理压力大→耳鸣反复。至于有的患者总会疑惑，中成药或者一些保健品，到底有没有效？吃银杏提取物、褪黑素、锌制剂或其他膳食补充剂有没有用呢？首先，对于银杏提取物、褪黑素、锌制剂等中成药或者膳食补充剂，一部分患者吃了之后，耳鸣的感受可能会减轻，是因为这些药物是营养神经、促进神经功能恢复的，对于因听神经循环不畅导致的耳鸣有一定的治疗效果。但并不是说一旦出现耳鸣，就要医生开这些药物。其次，保健品不能当药来吃，更不可能产生药物的疗效。对于抗生素或者激素，一般用于急性期耳鸣的对因治疗，慢性耳鸣不推荐。对于颅磁刺激疗法，它的原理是通过对大脑施加一个磁场，改善大脑的兴奋性，以改变大脑皮层对耳鸣声的感知力。这种方法的疗效还不确定，医生们的观点也不一致。总之，为了避免耳鸣迁延不愈，就要找到合适的治疗方法，不要乱用药物或者理疗设备。同时，一定要要坚持治疗，切不可刚显示出疗效，见好就收就不治了，这种情况很容易复发。在治疗期间，也要定期去医院复查，检测耳鸣的治疗效果。

告知患者要尽量避免处于安静环境，增加听觉背景声音。增加耳鸣患者环境的背景声音有助于减弱患者神经中枢对耳鸣声音的分辨，从而减弱对它的感知。可以指导患者使用电视、收音机或录音机等来产生背景声；对于伴有听力下降者，可以使用助听器放大背景声。但需要注意使用助听器的目的主要是放大环境声，如果没有环境声，助听器将对耳鸣的治疗不起作用。

一、目的 利用外界的声音来抑制耳蜗或听神经的自 发性兴奋增强的活动。二、机制可能是抑制病变以上的听觉中枢神经通路，从而减轻或抑制对耳鸣的感受。三、耳鸣掩蔽治疗方法适应症及禁忌症1）.适应症：1长期、严重的耳鸣；2病因不明的耳鸣；3耳鸣病因明确但久治不愈，在积极治疗原发病的同时使用；4病因治愈后仍遗留耳鸣，如突聋治愈后的耳鸣。2）.禁忌症：无绝对禁忌症；相对禁忌症包括：听觉过敏、诊断明确但症状未控制的精神疾病、严重高血压、糖尿病、心血管疾病患者。但是在上述基础疾病控制后，仍可以进行掩蔽治疗。四、使用方法1.进行听力测试以及耳鸣心理声学测试；2.确定进行耳鸣掩蔽方法治疗后，根据上述所测结果选择与患者耳鸣 相匹配的声音，用同侧、对侧或双侧气导耳机给声，让患者放松聆听30分钟，保证1次/天，有条件可2次/天，疗程最少15天至30天，中途不可间断；3.掩蔽声强度一般为最小掩蔽级上10-20dB

耳鸣习服疗法疗效评定标准 治愈：耳鸣完全消失，伴随症状也完全消失；或不管耳鸣响度怎样变化，在所有时间里完全适应 显效：耳鸣明显减弱1/2以上，伴随症状也明显减弱1/2以上；或不管耳鸣响度怎样变化，在80%时间里大部分适应 有效：耳鸣明显减弱1/3以上，伴随症状也明显减弱1/3以上；或不管耳鸣响度怎样变化，在50%时间里部分适应 无效：耳鸣不变或加重，伴随症状也不变或加重；在所有时间里仍不适应耳鸣习服疗法习服疗法疗效判断 此疗法一般在1个月后开始见效，耳鸣严重程度减轻，情绪趋于稳定 3个月时基本适应和习惯耳鸣 要求完成18个月以巩固效果 治疗18月疗效在80％以上，但有3.5%的加重者（可能和心理问题严重有关）

一、咨询：1.讲解耳鸣的相关解剖和生理病理知识2.转移注意力3.松弛训练4.心理咨询和调适二、声治疗：1.不全掩蔽，与掩蔽疗法非常相似，区别是一声治疗音量要小，二是声治疗不用纯音或窄带噪声，而用白噪声或自然界的声音2.每天佩戴声音治疗器6小时以上

耳鸣分类分类诊断标准治疗方法0轻微耳鸣或听觉过敏咨询1耳鸣伴听力损失助听器2仅有耳鸣声音发生器3听觉过敏（有或无听力损失和耳鸣）听觉过敏伴听力损失，选择助听器；听觉过敏伴耳鸣，选择声音发生器4听觉过敏（有或无听力损失和耳鸣），但噪声暴露后症状加剧采用声音发生器，逐步提高对外界声音的适应性

概念：该疗法的首倡者是美国Emory大学的Jastreboff，TRT是按照他首先提出的耳鸣神经生理模型发展而来目的是让患者适应或习惯耳鸣。耳鸣习服疗法的内容：咨询和声治疗耳鸣习服疗法习服疗法机制：使用声音来减小寂静或环境噪音和感觉耳鸣之间的对比。主要是通过对神经系统(听系、边缘系统和植物神经系统)重新训练或再编码, 增加听系的滤过功能及中枢抑制力,扩大外界声音, 将耳鸣视为“背景”噪声,放松对耳鸣的警戒,打破耳鸣与不良情绪之间的关联及恶性循环链,以此减轻或消除耳鸣以及与耳鸣相关联的症状。